Молочная лестница. Что нужно делать для выработки толерантности к коровьему молоку

Аллергия на молоко — один из самых распространенных видов пищевых реакций, особенно у детей. Общепринятый метод ее лечения — полное исключение из детского меню молока и любых продуктов и блюд с его содержанием. То есть лишение ребенка значительного количества питательной и полезной пищи. Впрочем, есть и другой вариант — молочная лестница. 

По оценкам ученых, аллергия на молоко поражает примерно 2-3 % детей в развитых странах. Это самая распространенная пищевая гиперчувствительность у младенцев и детей.  

И хотя большинство малышей по мере взросления перерастают эту проблему, современная стратегия лечения аллергии на коровье молоко заключается в отказе от молока и молочных продуктов. Но они являются ценным источником белка, минералов, микроэлементов, а также пробиотических бактерий для грудничков уже с 6-месячного возраста. 

Чтобы сохранить в рационе ребенка эти полезные составляющие, альтернативным лечением аллергии может быть применение техники, известной как молочная, или пищевая, лестница. 

Что такое молочная лестница?

Есть варианты пищевой лестницы для разных видов продуктов, но все методики имеют одну суть — постепенное введение аллергенного продукта в рацион малыша с целью выработки толерантности. 

Принцип пищевой лестницы в определенной степени схож с принципом аллергенной иммунотерапии (АИТ). Ее еще называют аллергенспецифической (АСИТ). Это методика, которую применяют при лечении сезонной или бытовой аллергии, а также аллергии к яду насекомых.

Как и при АИТ, используя пищевую лестницу, врачи ставят цель постепенно приучить иммунную систему не реагировать на тот или иной раздражитель как потенциально опасный.

Замысел пищевой лестницы в идеале предполагает достижение в конце ее применения полной толерантности организма к определенному продукту. 

Первая молочная лестница была частью «Руководства по аллергии на молоко в учреждениях первичной медицинской помощи», выпущенного в 2013 году. Оно содержало 12-шаговый план, основанный на диетах Великобритании. Эту схему введения коровьего молока изначально рекомендовали при легких и умеренных формах аллергии к нему.

Обычно показание к поэтапному плану введения коровьего молока — не-IgE-опосредованная аллергия на его белки. При ней аллергическая реакция проявляется через некоторое время. Впрочем, сейчас молочную лестницу применяют все чаще также для истинной, IgE-опосредованной аллергии на коровье молоко, вызывающей немедленные реакции. 

В 2017 году была опубликована сокращенная версия молочной лестницы (на 6 этапов, или ступеней) для международного применения. Исследование, которое проводилось между 2011 и 2020 годами, показало, что по результатам использования этого метода большинство участников смогли выйти на употребление 150 мл коровьего молока в день без каких-либо симптомов. 

Как применять молочную лестницу?

При молочной лестнице рекомендуется начинать вводить белок коровьего молока в хорошо пряженом или пропеченном состоянии. Например, в виде печенья или другой выпечки.

Это связано с тем, что основные аллергены коровьего молока теряют опасные свойства по мере нагревания. Например, в США, согласно исследованию, 75 % детей с IgE-опосредованной немедленной аллергией на коровье молоко (то есть тех, чья реакция возникает в течение нескольких секунд или минут после контакта) хорошо переносят топленое молоко. 

К чувствительным к нагреванию относятся, например, белки молока nBos d 4 (альфа-лактальбумин), nBos d 5 (бета-лактоглобулин) и бычий сывороточный альбумин (BSA) Bos d 6.

Известно, что сывороточные белки разрушаются при нагревании до температуры выше 72 °C. Однако некоторые молочные белки сохраняют аллергенные свойства даже при температурной обработке. 

К таким, в частности, относятся основной молочный белок казеин Bos d 8 и особенно продукт его распада — протеозопептон. Вот почему, начиная применение пищевой лестницы, критически важно знать, на какой из белков молока реагирует именно ваш ребенок. 

Поможет в определении спектра конкретных аллергенных молекул многокомпонентный тест ALEX. Кроме белков коровьего молока в его панель входят аллергены других продуктов, пыльцы и грибов, яда насекомых, домашних животных — всего 295 экстрактов и молекул. 

А расшифровать анализ поможет врач-аллерголог. Именно на основе результатов тестирования он определит, показана молочная лестница вашему ребенку или нет. 

Ведь, например, уже упомянутый здесь казеин может быть причиной тяжелых аллергических реакций не только в детском, но и во взрослом возрасте. Поэтому при чувствительности к казеину симптомы возможны как на свежее, так и на топленое молоко. Другие казеины — молекулы от Bos d 9 до Bos d 12.

Молочная пищевая лестница: принципы 

Поскольку внедрение молочной лестницы не лишено рисков, при отборе пациентов следует учитывать определенные критерии: 

• младший (дошкольный) возраст;
• отсутствие риска анафилаксии; 
• отсутствие астмы, даже хорошо контролируемой;
• готовность применять этот вид терапии.

FPIES (синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками) и EoE (эозинофильный эзофагит) — противопоказания для молочной лестницы. 

Применение пищевой лестницы во многих случаях позволяет значительно раньше вводить молочные продукты. 

При этом важно, чтобы родители хорошо понимали принципы реализации молочной лестницы. В противном случае это несет риск аллергических реакций. Например, из-за слишком быстрого продвижения по лестнице или преждевременного употребления недостаточно хорошо пропеченных продуктов. 

По опыту ученых, риск аллергической реакции особенно повышается при переходе от продуктов длительного выпекания к продуктам с довольно краткосрочной обработкой. Например, от булочек к блинам.

Молочная лестница: этапы

Отправной точкой молочной лестницы часто становится одноразовая пищевая провокационная проба. Она проводится под наблюдением специалистов в больнице. Считается, что метод можно применять, если ребенок перенес пробу.

Шаг 1

Начните с ¼ печенья (или меньшего количества) в первое утро. Если нет симптомов, увеличивайте размер порции до половины печенья на следующий день и постепенно увеличивайте, пока ребенок не сможет съедать 3 печенья в день без проблем. Если вы используете магазинное печенье, а не домашнее, ищите то, что содержит сухое молоко.

Шаг 2

Начните с четверти – половины булочки и доведите употребление до целой булочки в день.

Шаг 3

Начните с четверти – половины блина и доведите количество до одного. Если вы используете магазинные блины, они должны содержать молочный белок (в блинах меньше молока, чем в булочках, но блины готовятся меньше времени).

Шаг 4

Начните с тонкого ломтика твердого сыра, такого как чеддер или пармезан. Постепенно увеличивайте количество, пока ребенок не съест 15 г запеченного сыра, например в пицце. 

Шаг 5

Начните с маленькой чайной ложки йогурта и увеличивайте порцию ежедневно, пока ребенок не съест 125 мл. Когда ребенок сможет съесть йогурт, разрешено включить в рацион масло и сливочный сыр. 

Если ребенок переносит йогурт, масло, спред и т. п., можно ввести более мягкий сыр, например сливочный и камамбер/бри. Не забудьте давать ребенку пастеризованный творог.

Шаг 6

Пастеризованное молоко (или подходящая детская смесь). Добавьте 100 мл пастеризованного коровьего молока или детской смеси (порошок) и смешайте с текущей заменой молока. Доведите общий объем до 200 мл. 

Если это допустимо, замените все текущие заменители молока на пастеризованное молоко или соответствующую детскую смесь.

Как работает молочная лестница?

Первый шаг лестницы, как мы уже видим, начинается с топленого молока, в котором белок коровьего молока интенсивно нагревается и смешивается с углеводом, например пшеничной мукой (в частности в печенье) в течение примерно 20-30 минут в духовке. 

Это изменяет белок коровьего молока. Поэтому вероятность наступления аллергической реакции на него ниже. Затем лестница проходит несколько этапов до вареного молока, для получения которого молочный белок варится меньшее время, а затем, наконец, до сырого молока.

Если после введения минимальной дозы продукта с молоком реакции не возникло, можно повторять дозу с периодичностью несколько раз в неделю. При условии, что в течение некоторого времени, определенного врачом, реакций не было, разрешено переходить к следующему шагу, то есть увеличивать дозу.

Интервал между ступенями может быть разным. Например, во время одного из испанских исследований интервал между первым и вторым этапами не превышал месяца. И в течение этого времени ребенка должны были показать врачу. Следующие интервалы, при условии, что ребенок выдерживает большее количество пищи, могли быть увеличены до трех месяцев. 

Если симптомы возникают при употреблении большего количества продукта или при переходе на новый уровень, вернитесь на шаг назад, чтобы перейти на новый этап через некоторое время.

Будьте осторожны при применении молочной лестницы

Никогда не используйте молочную лестницу в домашних условиях для ребенка с IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко самостоятельно, без совета и рекомендации врача-аллерголога.

Как уже отмечалось, если у вашего ребенка диагностирован синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками (FPIES), не следует применять молочную лестницу.

Также не рекомендуется начинать использование пищевой лестницы, если:

• Ребенок при употреблении молока испытывал тяжелую анафилактическую реакцию или у него чувствительность именно к казеину, подтвержденная молекулярным тестом (на наличие специфических IgE).
• Малыш плохо себя чувствует, например, у него простуда, инфекции грудной клетки и тому подобное.
• У ребенка есть какие-либо проблемы с желудком/кишечником, в частности болит живот.
• У малыша появились любые симптомы прорезывания зубов.
• Ребенок принимает те или иные лекарства, например антибиотики.
• У малыша обострился атопический дерматит (экзема).

Прекратите применение молочной лестницы, если появится любой из приведенных ниже симптомов:

• Покраснение, зуд, сыпь.
• Припухлость на части тела, контактировавшей с молочным продуктом, когда малыш испачкался пищей. 
• Рвота / боль в животе / жидкий стул.
• Затрудненное/шумное дыхание.
• Хрипы / постоянный кашель.
• Головокружение / обморок / вялость.

При появлении этих симптомов дайте ребенку предварительно рекомендованный врачом антигистаминный препарат. Признаки гиперчувствительности должны исчезнуть в течение получаса. 

Но если у ребенка возникли проблемы с дыханием или он потерял сознание, немедленно вызывайте скорую. Это могут быть симптомы потенциально опасной для жизни тяжелой системной реакции — анафилаксии.

Как правильно вводить молочные продукты ребенку:

• Начинайте применять молочную лестницу, только если малыш здоров.
• На всякий случай имейте дома рекомендованное аллергологом антигистаминное средство.
• Начинайте с маленьких порций (размером с крошку) и внимательно следите за наличием реакций. При отсутствии негативных симптомов через некоторое время можно дать ребенку немного большую порцию.
• Не торопитесь увеличивать порцию раньше определенного времени. Ребенок должен хорошо усвоить предыдущую, а каждый этап — длиться не менее 1-3 месяцев. При появлении негативных симптомов лучше сделать паузу или вернуться на предыдущую ступень.

О любых негативных проявлениях нужно проконсультироваться с врачом-аллергологом, ведь восхождение по молочной лестнице должно происходить под пристальным наблюдением специалиста.