Стаття рецензована медичним экспертом:
Алергія на молоко – це один з найпоширеніших видів харчових реакцій, особливо у дітей. Загальноприйнятий метод її лікування — повне виключення з дитячого меню молока та будь-яких продуктів і страв з його вмістом. Тобто позбавлення дитини значної кількості поживної та корисної їжі. Утім, є й інший варіант — молочна драбина.
За оцінками вчених, алергія на молоко вражає приблизно 2-3% дітей у розвинених країнах. Це найпоширеніша харчова алергія у немовлят і дітей.
І хоча більшість малюків у міру дорослішання переростають цю проблему, сучасна стратегія лікування алергії на коров’яче молоко полягає у відмові від молока та молочних продуктів. Але вони є цінним джерелом білка, мінералів, мікроелементів, а також пробіотичних бактерій для малюків вже з 6-місячного віку.
Щоб зберегти у раціоні дитини ці корисні складники, альтернативним лікуванням алергії може бути застосування техніки, відомої як молочна драбина, або харчові сходи.
Що таке молочна драбина?
Існують варіанти харчових сходів для різних видів продуктів, але всі вони мають спільну суть — поступове введення алергенного продукту до раціону малюка з метою вироблення толерантності.
Принцип харчових сходів певною мірою подібний до принципу алергенної імунотерапії (АІТ). Її ще називають алергенспецифічною (АСІТ). Це методика, яку застосовують при лікуванні сезонної чи побутової алергії, а також алергії на отруту комах.
Як і при АІТ, застосовуючи харчові сходи, лікарі мають на меті поступово привчити імунну систему не реагувати на той чи інший подразник як потенційно небезпечний.
Задум харчових сходів в ідеалі передбачає досягнення в кінці їхнього застосування повної толерантності організму до певного продукту.
Перша молочна драбина була частиною «Посібника з алергії на молоко в закладах первинної медичної допомоги», випущеного у 2013 році. Він містив 12-кроковий план, заснований на дієтах Великобританії. Ця схема введення коров’ячого молока спочатку була рекомендована при легких та помірних формах алергії до нього.
Зазвичай показанням до поетапного плану введення коров’ячого молока є не-IgE-опосередкована алергія на його білки. При ній алергічна реакція проявляється через певний час. Утім, нині молочну драбину застосовують все частіше також для істинної, IgE-опосередкованої алергії на коров’яче молоко, яка спричиняє негайні реакції.
У 2017 році була опублікована скорочена версія молочної драбини (на 6 етапів, чи сходів) для міжнародного застосування. Дослідження, яке проводилося між 2011 та 2020 роками, показало, що за результатами використання цього методу більшість учасників змогли вийти на вживання 150 мл коров’ячого молока на день без будь-яких симптомів.
Як застосовувати молочну драбину?
При молочній драбині рекомендується починати вводити білок коров’ячого молока у добре пряженому чи пропеченому стані. Наприклад, у вигляді печива чи іншої випічки.
Це пов’язано з тим, що основні алергени коров’ячого молока втрачають небезпечні властивості в міру нагрівання. Наприклад, у США, згідно з дослідженням, 75 % дітей із IgE-опосередкованою негайною алергією на коров’яче молоко (тобто тих, чия реакція виникає протягом кількох секунд або хвилин після контакту) добре переносять пряжене молоко.
До чутливих до нагрівання відносяться, наприклад, білки молока nBos d 4 (альфа-лактальбумін), nBos d 5 (бета-лактоглобулін) та бичачий сироватковий альбумін (BSA) Bos d 6.
Відомо, що сироваткові білки руйнуються при нагріванні до температури вище 72 °C. Однак деякі молочні білки зберігають алергенні властивості навіть при температурній обробці.
До таких, зокрема, належать основний молочний білок казеїн Bos d 8 та особливо продукт його розпаду — протеозопептон. Ось чому, починаючи застосування молочної драбини, критично важливо знати, на який з білків молока реагує саме ваша дитина.
Допоможе у визначенні спектру конкретних алергенних молекул багатокомпонентний тест ALEX. Окрім білків коров’ячого молока до його панелі входять алергени інших харчів, пилку та грибів, отрути комах, домашніх тварин — всього 295 екстрактів і молекул.
А розшифрувати аналіз допоможе лікар-алерголог. Саме на основі результатів тестування він визначить, показана молочна драбина вашій дитині чи ні.
Адже, наприклад, вже згаданий тут казеїн може бути причиною важких алергічних реакцій не лише в дитячому, а й у дорослому віці. Відтак при чутливості до казеїну реакції можливі як на свіже, так і на пряжене молоко. Іншими казеїнами є молекули від Bos d 9 до Bos d 12.
Молочна харчова драбина: принципи
Оскільки впровадження молочної драбини не позбавлене ризиків, при відборі пацієнтів слід враховувати певні критерії:
- молодший (дошкільний) вік;
- відсутність ризику анафілаксії;
- відсутність астми, навіть добре контрольованої;
- готовність застосовувати цей вид терапії.
FPIES (синдром ентероколіту, індукованого харчовими білками) та EoE (еозинофільний езофагіт) є протипоказами для молочної драбини.
Застосування харчової драбини у багатьох випадках дозволяє значно раніше вводити молочні продукти.
При цьому важливо, щоб батьки добре розуміли принципи реалізації молочної драбини. В іншому випадку це несе ризик алергічних реакцій. Наприклад, через надто швидке просування сходами або передчасне вживання продуктів, які не були добре пропечені.
За досвідом науковців, ризик алергічної реакції особливо підвищується при переході від продуктів тривалого випікання до продуктів із доволі короткотерміновою обробкою. Наприклад, від булочки до млинця.
Молочна драбина: етапи
Відправною точкою молочної драбини часто стає одноразова харчова провокаційна проба. Вона робиться під наглядом фахівців у лікарні. Вважається, якщо дитина перенесла пробу, це дозволяє застосовувати метод.
Крок 1
Почніть з ¼ печива (або й меншої кількості) у перший ранок. Якщо немає симптомів, збільшуйте розмір порції до половини печива наступного дня й поступово збільшуйте, поки дитина не зможе з’їсти 3 печива на день без проблем. Якщо ви використовуєте магазинне печиво, а не домашнє, шукайте таке, що містить сухе молоко.
Крок 2
Почніть з четвертини – половини булочки та доведіть вживання до цілої булочки на день.
Крок 3
Почніть з четвертини – половини млинця та доведіть кількість до одного. Якщо ви використовуєте магазинні млинці, вони мають містити молочний білок (у млинцях менше молока, ніж у булочках, але млинці готуються менше часу).
Крок 4
Почніть з тонкої скибочки твердого сиру, такого як чеддер або пармезан. Поступово збільшуйте кількість, поки дитина не з’їсть 15 г запеченого сиру, наприклад у піці.
Крок 5
Почніть з маленької чайної ложки йогурту та збільшуйте порцію щодня, поки дитина не з’їсть 125 мл. Коли дитина зможе з’їсти йогурт, дозволено включити до раціону масло та вершковий сир.
Якщо дитина переносить йогурт, масло, спред тощо, можна ввести м’якший сир, як-от вершковий і камамбер/брі. Не забудьте годувати дитину пастеризованим м’яким сиром.
Крок 6
Пастеризоване молоко (або відповідна дитяча суміш). Додайте 100 мл пастеризованого коров’ячого молока або дитячої суміші (порошок) і змішайте з поточною заміною молока. Доведіть загальний об’єм до 200 мл.
Якщо це допустимо, замініть усі поточні замінники молока на пастеризоване молоко або відповідну дитячу суміш.
Як працює молочна драбина?
Перший крок сходів, як ми вже бачимо, починається з топленого молока, у якому білок коров’ячого молока інтенсивно нагрівається та змішується з вуглеводом, наприклад, пшеничним борошном (приміром, у печиві) протягом приблизно 20-30 хвилин у духовці.
Це змінює білок коров’ячого молока. Тому ймовірність настання алергічної реакції до нього нижча. Потім драбина проходить кілька етапів до вареного молока, де молочний білок вариться менший час, а потім, нарешті, до сирого молока.
Якщо після введення мінімальної дози продукту з молоком реакції не виникло, можна повторювати дозу з періодичністю кілька разів на тиждень. За умови, що протягом деякого часу, визначеного з лікарем, реакцій не було, дозволено переходити до наступного кроку, тобто збільшувати дозу.
Інтервал між сходами може бути різний. Наприклад, під час одного з іспанських досліджень інтервал між першим та другим етапами не перевищував місяця. І протягом цього часу дитину мали показати лікарю. Наступні інтервали, за умови, що дитина витримує більшу кількість їжі, могли бути збільшені до трьох місяців.
Якщо симптоми виникають із більшою кількістю продукту або при переході на новий рівень, поверніться на крок назад, щоб перейти на новий етап через деякий час.
Будьте обережними при застосуванні молочної драбини
Ніколи не використовуйте молочну драбину вдома для дитини з IgE-опосередкованою алергією на коров’яче молоко самостійно, без поради та рекомендації лікаря-алерголога.
Як уже зазначалось, якщо у вашої дитини діагностований синдром ентероколіту, спричиненого харчовими білками (FPIES), не слід використовувати драбину.
Також не рекомендується починати застосування молочної драбини, якщо:
- Дитина мала важку анафілактичну реакцію при вживанні молока або чутлива саме до казеїну, що підтверджено молекулярним тестом (на наявність специфічних IgE).
- Малюк погано почувається через застуду, інфекції грудної клітини тощо.
- У дитини є будь-які проблеми зі шлунком/кишківником, зокрема болить живіт.
- У малюка є ті чи інші симптоми прорізування зубів.
- Дитина приймає які-небудь ліки, наприклад антибіотики.
- У малюка загострився атопічний дерматит (екзема).
Припиніть застосування молочної драбини, якщо виникне хоч який із наведених нижче симптомів:
- Почервоніння, свербіж, висипка.
- Припухлість на тій частині тіла, яка контактувала з молочним продуктом, коли малюк забруднився їжею.
- Блювота / біль у животі / рідкий стілець.
- Утруднене/шумне дихання.
- Хрипи / постійний кашель.
- Запаморочення/непритомність/млявість
При появі цих симптомів дайте дитині заздалегідь рекомендований лікарем антигістамінний препарат. Прояви гіперчутливості мають зникнути протягом пів години.
Але якщо у дитини виникли проблеми з диханням або вона знепритомніла, негайно викликайте швидку. Це можуть бути ознаки потенційно небезпечної для життя важкої системної реакції — анафілаксії.
Як правильно вводити молочні продукти дитині:
- Починайте застосовувати молочну драбину, лише якщо малюк здоровий.
- Про всяк випадок майте вдома рекомендований алергологом антигістамінний засіб.
- Починайте з маленьких порцій (розміром з крихту) та уважно стежте за наявністю реакцій. За відсутності негативних симптомів через певний час можна дати дитині трохи більшу порцію.
- Не кваптеся збільшувати порцію швидше визначеного часу. Дитина має добре засвоїти попередню, а кожен етап має тривати не менше 1-3 місяців. При появі негативних симптомів краще зробити паузу або повернутися на попередній етап.
Щодо будь-яких негативних проявів потрібно проконсультуватися з лікарем-алергологом, адже сходження молочною драбиною має відбуватися під пильним наглядом фахівця.
