Стаття рецензована медичним экспертом:
В последние несколько лет значительно усилился интерес к новым методам диагностики аллергических заболеваний. Особенно это касается такого вида исследования, как молекулярная или компонентная диагностика.
О преимуществах использования молекулярных методов диагностики аллергии мы поговорили с врачом клиники FxMed Еленой Шарикадзе.
– Как сотрудник кафедры, занимающейся обучением детских аллергологов в Украине, и как практикующий аллерголог, ежедневно консультирующий больных, я отвечу на основные вопросы, которые часто слышу от врачей и пациентов. Вся информация, изложенная ниже, основана исключительно на данных доказательной медицины, совпадающих с моим собственным научным и клиническим опытом.
– Что такое молекулярная (или компонентная) диагностика аллергии и чем она отличается от других методов диагностики?
– С момента открытия общего сывороточного иммуноглобулина Е (tIgE) лабораторный подход в диагностике аллергической патологии (атопического дерматита, пищевой аллергии, аллергического ринита и астмы) заключается в определении типа аллергической реакции в зависимости от участия в ней IgE. Поэтому уровень tIgE по-прежнему является неотъемлемой частью процесса скрининга.
Однако для постановки диагноза определяющее значение имеет уровень специфических иммуноглобулинов класса Е (sIgE), которые образуются в организме в ответ на конкретный аллерген и позволяют его найти. При этом термин «аллерген» – понятие собирательное.
Объясню почему: в составе одного аллергена (источника) содержится достаточно большое количество различных молекул (компонентов). И именно эти компоненты, причем каждый из них в отдельности, играют ту или иную роль в развитии заболевания.
Так, например, молекулы, которые являются причиной аллергических симптомов у большинства (>50%) пациентов, называются мажорными или главными аллергенами. А компоненты, относящиеся к классу паналлергенов (профилины, полкальцины и др.), отвечают за развитие перекрестных реакций.
Достаточно часто определяются перекрестно-реактивные углеводные детерминанты или ССD-детерминанты – углеводы, соединенные с белковыми молекулами аллергенов. Они схожи у разных живых организмов, в частности, у растений и насекомых.
Следует обратить внимание, что ССD-детерминанты в большинстве случаев не имеют клинического значения, но при этом являются причиной появления специфических IgE почти у 30 % пациентов. Именно они – частая причина ложноположительных реакций при проведении лабораторной диагностики без использования молекулярных методов.
Например:
Мажорный аллерген пыльцы злаковой травы тимофеевки — молекула Phl p 4 — гликопротеин. Она принадлежит к семейству берберин бридж-энзимов, которые гликозилированы с перекрестно-реактивными детерминантами CCD и, следовательно, имеют высокую перекрестную реактивность.
Эта перекрестная реактивность распространяется на другие виды пыльцы (в частности, кипариса, березы и полыни), фрукты и овощи (например, арахис, яблоки, сельдерей и морковь). Реальной оценки распространенности и диагностической ценности данной молекулы нет.
Соответственно, присутствие CCD в молекуле пыльцы тимофеевки Phl p 4 снижает ценность определения антител к этой молекуле как маркера аллергии именно на пыльцу трав.
Поэтому настоящее клиническое значение положительного результата nPhl p 4 врач должен тщательно оценивать в контексте результатов других компонентов и клинических данных.
Проведение многокомпонентной молекулярной диагностики позволяет избежать ложноположительных результатов, связанных с CCD-детерминантами.
Короткий вывод: молекулярная диагностика определяет sIgE к конкретной молекуле, что крайне важно для врача-специалиста, который должен определить причину заболевания, поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение. Все остальные методы диагностики исследуют эти же sIgE к аллергенному экстракту (неразделенной смеси аллергенных молекул), что снижает точность исследования.
– Какой метод молекулярной диагностики (МД) выбрать: в виде отдельных компонентов или многокомпонентный?
– Активное движение медицины в сторону индивидуального подхода к каждому пациенту оказывает значительное влияние на диагностику и лечение аллергических заболеваний. Сейчас очевидно, что будущее медицины – персонификация.
За многолетнюю клиническую практику я убедилась в том, что одно и тоже заболевание у каждого ребенка с его личной историей жизни (причем это еще и история его семьи) протекает по-разному. И чудодейственное лекарство, которое так прекрасно исцелило девочку Лизу, к огромному разочарованию родителей, абсолютно неэффективно у мальчика Бори.
Необходимо заметить, что для взрослых пациентов с их «сахарами», «холестеринами», лишним весом, стрессом такой персонифицированный подход имеет еще большее значение, чем для детей.
Однако необходимость индивидуального подхода к пациенту требует пересмотра и обновления существующих алгоритмов диагностики и лечения. Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI) уже сделаны первые шаги в данном направлении – теперь в диагностике аллергии рекомендуется использовать МД.
Сегодня в лабораторной практике используется МД двух основных типов: в виде отдельных (один образец, один аллерген) тестов и в виде тестов мультиплексных. Мультиплексные тесты, в частности ALEX, включают как ингаляционные, так и пищевые аллергены, что крайне важно для пациентов с разнообразными клиническими проявлениями.
И новый алгоритм диагностики аллергических заболеваний, рекомендованный EAACI в 2016 году, на первом шаге предусматривает проведение многокомпонентной диагностики. Она позволяет не только одномоментно оценить уровень сенсибилизации, но и учесть перекрестно-реагирующие молекулы, прогнозировать риск возможных системных реакций, сделать правильный выбор в назначении аллерген–иммунотерапии (единственного метода, позволяющего изменить течение аллергического заболевания).
Использование многокомпонентной МД обеспечивает и врача, и пациенту экономию времени, фармакоэкономическую целесообразность (исключение не нужных пациенту исследований), возможность комплексной оценки чувствительности не только к аэро-, но и к пищевым аллергенам.
Короткий вывод: будущее аллергодиагностики – в расширении возможностей многокомпонентной МД.
– Какие методы многокомпонентной диагностики существуют в Украине?
– В Украине существует два варианта подобных исследований. Один из них – ImmunoCAP ISAC (ThermoFisher) – основан на микрочиповой диагностике, включающей 112 различных молекулярных компонентов (как экстрагированных, так и рекомбинантных), ручной полуколичественный метод, единственный до недавнего времени. Он был разработан 15 лет назад.
И макроматрица ALEX (MAD ALEX) – ручной количественный метод компонентной диагностики, официально представленный в 2017 году, получивший высокую оценку специалистов по всему миру и доступный в Украине с 2018 года.
Возможности ALEX шире по сравнению с ISAC, так как с помощью первого метода возможно одномоментное определение уровня общего IgE и 282 компонентов (122 молекул и 160 экстрактов).
Кроме того, преимуществом методики ALEX является возможность «избавиться» от клинически бесполезных CCD–детерминант, часто путающих врача во время проведения диагностики.
Обращаю внимание, что термин «ручной» метод в обоих случаях вовсе не означает, что исследование проводится вручную. Особенностью матрицы является необходимость внесения в лунки сыворотки пациента, а сделать это может только специально обученный лаборант. Весь остальной процесс проходит автоматически.
Короткий вывод: появление в Украине метода MAD ALEX значительно расширило возможности своевременной и точной диагностики, и, что крайне важно, – в руках врача-специалиста это серьезный инструмент разработки мер лечения и профилактики.
– Последний и самый главный вопрос: можно ли обследоваться без направления врача (по своему решению)?
– Никто не ограничивает пациента в выборе диагностики и самостоятельном принятии решения. Однако следует отметить, что любой, даже высокочувствительный и специфичный лабораторный анализ требует детального анализа результатов (консультации врача).
Результаты, полученные у одного и даже нескольких пациентов, не должны быть экстраполированы на всех. На этом этапе крайне важно помнить, что наличие положительного результата (впрочем, как и его отсутствие) еще не означает наличие или отсутствие заболевания.
Повышение концентрации sIgE к одной и той же молекуле у разных пациентов может иметь совершенно разную трактовку. Поэтому интерпретировать результаты теста должен только врач, имеющий для этого необходимый клинический опыт. Именно правильная интерпретация результатов исследования, без сомнения, является самым важным моментом в проведении любой диагностики.
Окончательный вывод: преимущества компонентной диагностики аллергии очевидны. Это прежде всего возможность индивидуального подхода к пациенту, определение главных и перекрестно-реагирующих молекул, контроль степени риска возможных анафилактических состояний и, самое главное, на наш взгляд, – возможность профилактики аллергической патологии в целом.
Ждем ваши вопросы и постараемся найти на них ответы!
