Стаття рецензована медичним экспертом:
Первое, что необходимо для эффективного лечения, — своевременный и правильный диагноз. Как молекулы-биомаркеры помогают установить причину болезни? Что такое эндотип и какие возможности уже предоставляет украинцам точная молекулярная диагностика аллергии? Читайте в нашем обзоре.
С 2015 года в мире внедрена прецизионная медицина, ориентированная на пациента. А на русский язык название этой медицины еще переводится как «точная».
Эта дисциплина определяет наличие в организме конкретного пациента определенных биологических молекул — биомаркеров. Они бывают разнообразными и, как правило, определяются в жидкостях тела: крови, моче. Или в отдельных генах, клетках или тканях.
Если биомаркеры определенного заболевания присутствуют в организме, врач должен оценить вероятность развития у пациента той патологии, на которую указывает биомаркер или их совокупность.
Эта же совокупность биомаркеров создает так называемый эндотип человека. Он является если не уникальным, то личностным показателем. И именно основываясь на нем врач может подобрать для пациента специфическое лечение.
Как это работает в аллергологии и почему путь к медицине будущего лежит через многокомпонентную и точную молекулярную диагностику аллергии, разберемся вместе. Ниже мы приводим основные идеи консенсусного документа по точной молекулярной аллергодиагностике (PAMD@: precision allergy molecular diagnostic applications), пересмотренного в 2020 году. Документ выпущен совместно WAO-ARIA-GA2LEN — влиятельными международными организациями, которые борются с астмой и аллергией.
Первая точная — аллергология
Аллергология является ярким примером применения точной медицины. Ведь во многих случаях заболевания аллергией состояние пациента может быть определено на основе клинических признаков болезни, диагностических тестов и биомаркеров. Кроме того, многие механизмы, лежащие в основе этого заболевания, уже хорошо известны. Несмотря на то, что другие еще изучаются.
Для идентификации чувствительности человека к определенным аллергенам в качестве биомаркеров сегодня применяют IgE-антитела. В традиционных тестах на их обнаружение, например, в кожных прик-тестах (КПТ), используются неочищенные экстракты, полученные из источника аллергена.
Такая вытяжка из растительного, животного, пищевого и других аллергенов, как правило, содержит все молекулы, которые в нем есть. Но вместе с аллергенными в такой экстракт попадают и другие вещества, которые не вызывают чувствительности пациента. Поэтому установить, на какой именно компонент или компоненты продукта реагирует человек, бывает довольно трудно.
Другим, альтернативным КПТ методом определения чувствительности, являются тесты на выявление специфических IgE (sIgE) in vitro.
Их внедрение в практику стало возможным после того, как в конце 1980-х годов благодаря применению ДНК-технологий были описаны и клонированы аллергенные молекулы. Те, что являются основными при определении причин различных аллергических заболеваний.
В последние десятилетия возможность их применения дала начало новой фазе исследований — точной молекулярной аллергодиагностике. Раньше ее называли еще компонентной или молекулярной.
Разновидности молекулярной аллергодиагностики
IgE-антитела к аллергенным молекулам выявляют с помощью однокомпонентного (один анализ одного образца) или многокомпонентного (большое количество исследований одного образца) тест-анализатора.
- Однокомпонентные анализаторы позволяют проводить точные диагностические исследования с аллергенными молекулами, которые врач отобрал на основании анамнеза болезни пациента.
- В свою очередь, многокомпонентная диагностика исследует одновременный IgE-ответ на широкий спектр предварительно отобранных аллергенов. Содержащихся на чипе. И чувствительность к ним определяется независимо от клинического анамнеза. Такой анализ может быть проведен даже с сухой каплей крови, которую легко транспортировать.
Многокомпонентная аллергодиагностика подходит прежде всего для использования у пациентов со сложным профилем сенсибилизации или симптомов. Технология PAMD@ представляет собой консолидированный подход для улучшения диагностики, прогноза и отбора пациентов для аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
Эта терапевтическая методика, которую еще называют аллергенной иммунотерапией или АИТ, с успехом применяется для лечения чувствительности, в частности, к ингаляционным аллергенам.
Использование микрочипов с аллергенами дает возможность оценивать чувствительность пациента к более чем 100 различным компонентам. Теми, что являются источниками ингаляционных, пищевых аллергенов, аллергенов латекса и ядовитых насекомых.
Тест-анализатор АЛЕКС
Коммерчески доступны несколько иммунных твердофазных многокомпонентных тест-анализаторов. Из них наибольшее количество аллергенов содержит тест ALEX, разработанный австрийской компанией MADx.
Первая версия теста содержала 156 экстрактов и 126 компонентов из разных классов аллергенных источников. Всего 282 аллергенных источника.
Этот чип соответствует диагностике второго (представлена экстрактами аллергенов) и третьего (представлена отдельными молекулами) уровней. С его помощью определяют профиль IgE к «целым» аллергенам. А также к рекомбинантным или очищенным аллергенным белкам.
Также в Украине уже доступна модификация ALEX2, включающая 295 аллергенов и общий сывороточный IgE. В ней количество экстрактов аллергенов уменьшено до 117 (39 %). Зато количество аллергенных компонентов увеличено до 178 (61 %).
Учитывая многочисленность аллергенов и компонентов и сложность интерпретации результатов (по крайней мере, для неспециалистов в молекулярной аллергологии), к ALEX добавили новую версию экспертной системы Allergenius. Она помогает врачам интерпретировать результаты тестов.
Но самой большой ценностью ALEX является наличие ингибитора CCD. Он подавляет клинически незначимую чувствительность к углеводам. Поэтому полученная первичная информация о сенсибилизации пациента оказывается максимально точной.
PAMD@ в помощь АСИТ
Сегодня стратегия лечения аллергических заболеваний, основанная на стандартных лекарственных средствах (ингаляционные кортикостероиды, бронхолитики и антигистаминные средства), не претерпевает существенных изменений. Но детальное определение профиля сенсибилизации позволяет усовершенствовать использование АСИТ.
Аллерген-специфическая иммунотерапия остается лечением, которое действует на причину болезни. Но точная молекулярная диагностика аллергии с использованием ALEX помогает оптимизировать назначение АСИТ. И достичь лучших результатов.
Среди врачей распространено мнение, что PAMD@ будет полезна для диагностики у пациентов с полисенсибилизацией. А именно с респираторной сенсибилизацией к большому количеству семейств аллергенов. А также для тех, кто болен перекрестными пыльцево-пищевым и ингаляционно-пищевым синдромами.
Точная молекулярная диагностика аллергии: возможности
Еще двумя показаниями для PAMD@ являются пищевая аллергия и синдром энтероколита, индуцированного пищевым протеином: этот метод позволяет определить индивидуальный профиль IgE-сенсибилизации, анализируя вместо аллергенных экстрактов отдельные аллергенные молекулы.
Аллергены, которые обычно используют для PAMD@, могут быть рекомбинантными или очищенными естественным путем. Уровень sIgE в сыворотке крови обнаруживают с помощью одно- или многокомпонентных анализаторов.
PAMD@ дает возможность проводить тестирование по более чем 100 молекулам одновременно, используя малое количество сыворотки. При этом высокие уровни общих IgE не влияют на результаты тестирования.
Есть основания полагать, что в случае необходимости исследовать более 12 или 13 sIgE многокомпонентный анализ рентабельнее, чем однокомпонентная диагностика. А потому является приоритетным.
Кроме того, проведение тестирования с применением многокомпонентных анализаторов в начале жизни ребенка считается полезным для прогнозирования риска развития у него аллергических заболеваний.
Также PAMD@ целесообразна для оценки у пациентов с аллергией:
- риска возможных аллергических реакций, которые зависят от индивидуального аллергического (клинического) профиля сенсибилизации;
- наличия неизвестных потенциальных факторов (то есть sIgE против аллергенных молекул, которые соотносятся с высоким риском аллергических реакций).
Результаты определения уровней IgE как с экстрактами, так и с компонентами можно классифицировать как первичные или вызванные перекрестной сенсибилизацией. Некоторые аллергены считают преимущественно первичными. Другие рассматривают преимущественно как паналергены, которые вызывают перекрестную сенсибилизацию.
Бессимптомная сенсибилизация
IgE-сенсибилизация не является синонимом аллергии. Существенно повышенные уровни IgE могут проявляться у лиц без клинических проявлений аллергии. Такая «невинная» сенсибилизация распространена. Причем многие аллергены могут ассоциироваться с высоким уровнем IgE с клинической симптоматикой или без нее.
Выявление бессимптомной сенсибилизации даст аллергологу возможность исследовать другие виды чувствительности. И предупредить пациента о возможных рисках.
PAMD@ является полезным инструментом для дифференцирования клинически значимых и/или первичных сенсибилизаций от перекрестной сенсибилизации у пациентов с полисенсибилизацией. Особенно когда с помощью традиционных диагностических тестов и анамнеза болезни не удается определить соответствующие аллергены для проведения АСИТ.
Обычно для выявления таких аллергенов достаточно детального анамнеза болезни и стандартного тестирования на IgE с экстрактами аллергенов. Это особенно касается аллергии к пыльце растений с четко определенными сезонами пыления, которые не накладываются друг на друга. Поэтому симптомы можно легко связать с сезоном.
Однако диагностика осложняется, когда у пациента при проведении традиционных диагностических тестов (на основе экстрактов аллергена) обнаруживают полисенсибилизацию, а анамнез болезни и история воздействия аллергенов не позволяют четко определить среди них соответствующие.
Факторы, определяющие эффективность АИТ
В таких случаях, в частности, в США, вакцину для АСИТ готовят путем смешивания всех аллергенов, к которым получены положительные результаты. Это обеспечивает достижение клинической эффективности. Однако в случае развития побочных явлений выявить причинный аллерген становится невозможным.
Большинство коммерческих экстрактов аллергенов, применяемые для ACИT, стандартизированы по мажорным (основным) аллергенам. Минорные (второстепенные) аллергены содержатся в них в минимальных или непостоянных количествах.
Препараты для АИТ должны быть очищенными, стандартизированными и содержать только активные молекулы, которые осуществляют терапию, без различных примесей. Из таких в Украине зарегистрированы только лекарства испанской компании «Инмунотек» (Inmunotek). Они доступны в двух формах: инъекции Alxoid (Алксоид) и сублингвальный спрей Oraltek (Оралтек).
Кроме того, успех АСИТ является дозозависимым. Следовательно, можно предположить, что терапевтический успех определяется концентрацией аллергенов, к которым сенсибилизирован пациент. Поэтому у людей с сенсибилизацией к минорным аллергенам АСИТ может оказаться неэффективной.
Следовательно, необходимы точные методы исследования для безошибочного установления молекулярного состава экстрактов для АСИТ на основе профиля сенсибилизации пациента. То есть персонифицированный подход, который обеспечивает точная молекулярная диагностика аллергии. В частности, на базе ALEX.
